______市______区车管站：
兹委托_________先生（身份证号：__________________）代理本人办理______市机动车临时牌照工作，由此产生的一切责任和后果由本人（_________）承担，与贵单位无关。特此声明。请予以办理，谢谢！
委托人：_________
身份证号：______________________________被委托人：_________
身份证号：__________________
委托人签字：
被委托人签字：
______年______月______日